關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況的報(bào)告

　　——2024年10月29日在漯河市第八屆人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議上

　　市醫(yī)療保障局局長  李紅衛(wèi)

主任、各位副主任、秘書長、各位委員：

　　我受市人民政府委托，向市人大常委會報(bào)告全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況，請予審議。

　　一、醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作基本情況

　　近年來，市政府深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示和黨的二十大精神，始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，著力主導(dǎo)健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系、部門聯(lián)動(dòng)提升綜合治理能力、行業(yè)引導(dǎo)凈化基金運(yùn)行環(huán)境、社會監(jiān)督強(qiáng)化共享共治氛圍，不斷提升醫(yī)療保障治理規(guī)范化、法治化水平，逐步構(gòu)建黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。我市醫(yī)?；疬\(yùn)行績效在全國358個(gè)地區(qū)中居第56位、全省第5位，醫(yī)?；鸨O(jiān)管、支付改革、待遇保障等工作榮獲全省先進(jìn)。主要做法如下：

　?。ㄒ唬案呶煌苿?dòng)”健全組織制度體系。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。2019年，市、縣區(qū)成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，檢察、公安、衛(wèi)健、財(cái)政、醫(yī)保等15個(gè)部門組成的醫(yī)保基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立聯(lián)席會議、定期會商等制度，為醫(yī)保基金監(jiān)管提供了組織保障。二是完善制度機(jī)制?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，確定醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理目標(biāo)任務(wù)和主要舉措。將醫(yī)保基金監(jiān)管納入政府高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)體系，持續(xù)推動(dòng)任務(wù)落實(shí)。制定《加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施方案》，推動(dòng)健全權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的常態(tài)化監(jiān)管體系。三是規(guī)范行政執(zhí)法。構(gòu)建管理、執(zhí)法和服務(wù)三位一體的行政執(zhí)法模式，探索將法律風(fēng)險(xiǎn)防控融入執(zhí)法決定、日常監(jiān)管和執(zhí)法過程新路徑，指導(dǎo)醫(yī)保部門高標(biāo)準(zhǔn)建成省級服務(wù)型行政執(zhí)法示范點(diǎn)、行政執(zhí)法責(zé)任制示范點(diǎn)。四是推進(jìn)探索創(chuàng)新。積極爭取試點(diǎn)建設(shè)，我市被確定為國家高血壓、糖尿病“兩病”醫(yī)療保障示范市，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥集中帶量采購、醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算、醫(yī)療保障政策宣傳宣講等5項(xiàng)省級試點(diǎn)工作創(chuàng)出經(jīng)驗(yàn)。在全省率先組建專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化的基金監(jiān)管專職隊(duì)伍，成立市醫(yī)療保障基金稽核中心，解決基金監(jiān)管力量薄弱、專業(yè)化程度不高問題。

　　（二）“綜合治理”提升基金監(jiān)管效能。一是常態(tài)開展專項(xiàng)治理。建立分級分類網(wǎng)格化監(jiān)管模式，連年開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)治理，堅(jiān)持現(xiàn)場檢查與智能審核同步推進(jìn)，持續(xù)加大案件線索查辦力度。五年多來，全市累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5755家次，中止醫(yī)保協(xié)議199家，解除醫(yī)保協(xié)議2家，行政處罰150家，追回拒付處罰違規(guī)費(fèi)用1.01億元。組織開展藥品異常結(jié)算數(shù)據(jù)、“虛假住院”等線索專項(xiàng)核查，追回基金175.42萬元。二是多方協(xié)同綜合監(jiān)管。加強(qiáng)“部門協(xié)同”，檢察、法院、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、審計(jì)、醫(yī)保等部門，持續(xù)聚焦不同重點(diǎn)開展聯(lián)合整治行動(dòng)。加強(qiáng)“行紀(jì)銜接”，將基金監(jiān)管與醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題、群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治結(jié)合，對線索深入研判，及時(shí)移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。加強(qiáng)“行刑銜接”，實(shí)行信息互通、聯(lián)合追查，重要案件公安機(jī)關(guān)提前介入，破解欺詐騙保案件調(diào)查取證難題。加強(qiáng)“府檢聯(lián)動(dòng)”，檢察機(jī)關(guān)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法、案件開展雙向聯(lián)動(dòng)，指導(dǎo)部門取證、監(jiān)督執(zhí)法流程、進(jìn)行立案督導(dǎo)。加強(qiáng)“府院聯(lián)動(dòng)”，法院嚴(yán)格審查涉及醫(yī)?；痤惷袷掳讣瑢`規(guī)報(bào)銷線索反向移送，最大程度減少醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。三是針對性開展專項(xiàng)行動(dòng)。醫(yī)保聯(lián)合檢察院、法院、公安、財(cái)政、衛(wèi)健等部門，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)行為、重點(diǎn)藥品耗材等，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理和打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治活動(dòng)，協(xié)同處理案件17起，移交公安機(jī)關(guān)立案偵辦3起，移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)線索16條，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　（三）“集中整治”解決問題惠及群眾。一是緊扣責(zé)任鏈條抓推進(jìn)。圍繞整治騙取醫(yī)?；饐栴}，超常規(guī)推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作，市政府常務(wù)會議2次專題研究安排，黃鈁市長在市委市政府“周交辦月講評”會議上常態(tài)化點(diǎn)評推動(dòng)集中整治，主管市長加強(qiáng)全過程督導(dǎo)。建立領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、工作推進(jìn)、督促指導(dǎo)、定期評查“4個(gè)體系”閉環(huán)工作落實(shí)機(jī)制，全流程跟蹤問效，對重點(diǎn)問題處置情況隨時(shí)調(diào)度，指導(dǎo)建立醫(yī)保和派駐紀(jì)檢監(jiān)察組“雙專班”工作機(jī)制，實(shí)施市醫(yī)保局黨組和派駐紀(jì)檢監(jiān)察組“組組會商”6次，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法與紀(jì)律監(jiān)督、刑事司法有效銜接。二是聚焦重點(diǎn)問題強(qiáng)整治。深入排查起底問題線索，實(shí)施紀(jì)檢、衛(wèi)健、醫(yī)保、公安、檢察“五方會診”，建立“查、管、辦”鏈條式整治模式，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)845家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)338家次，追回拒付處罰違規(guī)基金760萬元。三是解決急難愁盼惠民生。加強(qiáng)門診慢性病申報(bào)認(rèn)定、生育津貼支付等5個(gè)“小切口”問題整改，從制度機(jī)制層面重點(diǎn)突破，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效提升。深化醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”改革，高效辦成醫(yī)保碼就醫(yī)購藥、異地就醫(yī)備案等一批群眾可感可知的實(shí)事，居民“兩病”門診用藥保障的經(jīng)驗(yàn)做法入選全國醫(yī)保工作“典型案例”。

　?。ㄋ模皵?shù)字賦能”創(chuàng)新基金監(jiān)管手段。一是推進(jìn)智能化場景應(yīng)用。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部署智能場景建設(shè)，16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、31家零售藥店建成智能場景監(jiān)控系統(tǒng)。二是推動(dòng)大數(shù)據(jù)智能審核。在全省率先上線事前提醒功能，嚴(yán)格把牢事前、事中監(jiān)管，10家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)上線運(yùn)行，累計(jì)觸發(fā)提醒177.56萬次。智能審核系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)審核10.94萬條，累計(jì)拒付違規(guī)醫(yī)保基金476.14萬元。三是加強(qiáng)重點(diǎn)對象監(jiān)控預(yù)警。將新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部納入智能場景監(jiān)控范圍，對醫(yī)?；鹗褂昧看蟮?3家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，作為智能監(jiān)控場景子系統(tǒng)應(yīng)用試點(diǎn)，加強(qiáng)了重點(diǎn)遠(yuǎn)程監(jiān)管和預(yù)警防控。

　　（五）“宣傳引導(dǎo)”營造良好社會氛圍。一是注重政策宣傳解讀。采取“政府統(tǒng)領(lǐng)、縣區(qū)協(xié)同、部門聯(lián)動(dòng)、定點(diǎn)參與”宣傳模式，聚焦醫(yī)保制度改革熱點(diǎn)、群眾關(guān)注焦點(diǎn)、基金監(jiān)管重點(diǎn)，從參保征繳到使用管理，從政策落實(shí)到費(fèi)用報(bào)銷，精準(zhǔn)開展宣傳工作。二是持續(xù)拓展宣傳媒介。連續(xù)五年開展“醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月”活動(dòng)，常態(tài)化開展醫(yī)保政策進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)校園、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)“五進(jìn)”活動(dòng)，全省醫(yī)保政策“百縣千鄉(xiāng)萬村”宣傳宣講工作在漯河召開現(xiàn)場會。組織短視頻大賽、宣傳畫征集，舉辦千機(jī)飛“只有漯河”醫(yī)保專場，加大典型案例曝光力度，做好“以案示警、以案促改”警示教育。三是積極引導(dǎo)公眾參與。建立社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾、新聞工作者等各界人士擔(dān)任監(jiān)督員。向社會公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和投訴舉報(bào)電話，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“維護(hù)誠信醫(yī)?！背兄Z，在全省率先利用每日住院清單等途徑拓寬宣傳舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

　?。吧罨母铩贝龠M(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展。一是加強(qiáng)基金綜合管理。實(shí)施全民參保計(jì)劃，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在96%以上。樹牢“花錢必問效”理念，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量、基金規(guī)范使用等評價(jià)考核，醫(yī)保基金績效管理榮獲全省優(yōu)秀。健全基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行。穩(wěn)步提升醫(yī)保待遇，全市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到80%以上、70%左右。二是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。支持有條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)打造緊密型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。全市有12家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。將31項(xiàng)康復(fù)類項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，保障老年人基本康復(fù)需求。在臨潁縣試點(diǎn)開展了家庭病床醫(yī)保服務(wù)。三是推動(dòng)醫(yī)藥集采落地。累計(jì)執(zhí)行集采藥品831種、醫(yī)用耗材156種，每年降低藥品耗材費(fèi)用約4億元?！耙粤繐Q價(jià)、網(wǎng)上競價(jià)、談判議價(jià)”的“漯河模式”受到省政府肯定，經(jīng)驗(yàn)在全省推廣。推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層，全市56家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）全部實(shí)現(xiàn)采購集采藥品，1450家村衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）采購覆蓋率超85%。四是改革醫(yī)保支付方式。深化以DRG付費(fèi)為重點(diǎn)的改革，創(chuàng)新開展康復(fù)類、精神類疾病床日付費(fèi)，支持重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、中醫(yī)藥傳承發(fā)展、分級診療落實(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。

　　二、存在問題

　　我市醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理取得明顯成效，但問題仍然存在，監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻。一是醫(yī)療行業(yè)診療行為不規(guī)范問題廣泛存在，被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)問題。二是欺詐騙保行為從臺前轉(zhuǎn)到幕后，手段更為隱蔽、專業(yè)，對監(jiān)管能力的要求更高，我市現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2166家，醫(yī)保部門專職基金監(jiān)管人員力量不足，智能監(jiān)管處于初期磨合階段，監(jiān)管任務(wù)艱巨。三是隨著近年來支付方式、門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)直接結(jié)算等醫(yī)保改革措施的加速推進(jìn)，傳統(tǒng)問題與新問題相互交織，監(jiān)管的重心、主體、內(nèi)容需調(diào)整完善，對監(jiān)管工作提出新的挑戰(zhàn)。四是協(xié)同聯(lián)動(dòng)有待加強(qiáng)，多部門聯(lián)合監(jiān)管日常工作機(jī)制還不完善，綜合監(jiān)管效能需要提升。

　　三、下步工作打算

　?。ㄒ唬┩七M(jìn)監(jiān)管體系建設(shè)。加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)管，聚焦違法違規(guī)問題根源，壓實(shí)醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任、地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任等五方責(zé)任。強(qiáng)化部門協(xié)同監(jiān)管、信息互聯(lián)互通和監(jiān)管結(jié)果共享，形成一案多查、聯(lián)合懲戒綜合效應(yīng)。探索加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)和醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合監(jiān)管體系。

　?。ǘ┏掷m(xù)保持高壓態(tài)勢。加大醫(yī)保領(lǐng)域問題的查處和糾治力度。開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治。做實(shí)日常監(jiān)管，加強(qiáng)交叉檢查和異地互查。落實(shí)“兩高一部”《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，健全協(xié)同配合，強(qiáng)化行刑銜接，加強(qiáng)線索移交，依法嚴(yán)懲騙保行為。

　　（三）深化數(shù)據(jù)賦能增效。完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管結(jié)合的監(jiān)管布局，推進(jìn)智能審核、智能場景監(jiān)控、大數(shù)據(jù)反欺詐“三位一體”智能監(jiān)管建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤。強(qiáng)化醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管。爭取“全國智能審核監(jiān)控示范點(diǎn)”在我市落地。

　　（四）深入推進(jìn)配套改革。優(yōu)化DRG付費(fèi)改革，探索門診支付改革，建立管用高效的支付機(jī)制。深化醫(yī)藥集中帶量采購改革，推動(dòng)國家和省集采藥品耗材成果落地，牽頭做好豫南三市醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購，放大醫(yī)?；菝駜?yōu)醫(yī)成效。

　?。ㄎ澹┘哟笮麄饕龑?dǎo)力度。提高醫(yī)保政策法規(guī)宣傳實(shí)效，增強(qiáng)全民主動(dòng)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩庾R。持續(xù)加強(qiáng)典型案例曝光，開展以案示警、以案促改、以案促治。落實(shí)社會監(jiān)督員制度，暢通投訴舉報(bào)渠道，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管、行業(yè)自律、社會監(jiān)督、個(gè)人守信良性互動(dòng)。

　　下一步，我們將深入貫徹習(xí)近平總書記重要指示批示，以市人大視察為動(dòng)力，構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)?；鸨O(jiān)管治理體系，守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”，更好發(fā)揮醫(yī)療保障增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重要作用，有力促進(jìn)現(xiàn)代化漯河“三城”建設(shè)。