關(guān)于全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況的視察報(bào)告

　　——2024年10月29日在漯河市第八屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十四次會(huì)議上

　　市人大常委會(huì)視察組

市人大常委會(huì)：

　　根據(jù)市人大常委會(huì)2024年度工作安排，9月下旬至10月中旬，市人大常委會(huì)組織視察組，在副主任劉耀軍同志的帶領(lǐng)下，對(duì)全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況進(jìn)行了視察。視察組先后到市中心醫(yī)院、市二院、郾城區(qū)人民醫(yī)院、沙北醫(yī)院、柳江醫(yī)院、孟廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地查看，聽(tīng)取了市政府及市醫(yī)保局、市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市審計(jì)局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門有關(guān)情況匯報(bào)，組織召開(kāi)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域人大代表座談會(huì)，并對(duì)部分參保群眾進(jìn)行了走訪。通過(guò)視察，對(duì)全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況有了較為全面的了解?，F(xiàn)將視察情況匯報(bào)如下：

　　一、基本情況

　　近年來(lái)，市政府及相關(guān)部門高度重視醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管工作，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為重要政治任務(wù)，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管各項(xiàng)決策部署，抓改革、優(yōu)服務(wù)、強(qiáng)監(jiān)管、惠民生，全市醫(yī)?；鹗铡⒅?、管等全流程運(yùn)行日趨規(guī)范，保證了醫(yī)?；鸢踩⑵椒€(wěn)運(yùn)行和有效使用，我市醫(yī)保基金運(yùn)行績(jī)效位列全省第五名。

　?。ㄒ唬┙∪咧贫龋O(jiān)管體系逐步完善。市、縣區(qū)成立醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中心。出臺(tái)《行政處罰案件法制審核暫行辦法》、《重大復(fù)雜行政處罰案件集體討論暫行辦法》等文件，明確醫(yī)療保障行政執(zhí)法事項(xiàng)權(quán)責(zé)清單，建立醫(yī)保基金監(jiān)管綜合評(píng)價(jià)制度，搭建起全市統(tǒng)一的多層次醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管體系框架。注重社會(huì)監(jiān)督，制定《醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度》，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員參與醫(yī)?；鹗褂们闆r的專項(xiàng)檢查、交叉檢查、集中宣傳等活動(dòng)，增強(qiáng)維護(hù)基金安全的社會(huì)力量。

　?。ǘ﹦?chuàng)新監(jiān)管方式，基金管理日趨規(guī)范。推進(jìn)行政相對(duì)人法律風(fēng)險(xiǎn)防控改革，梳理24類行政相對(duì)人高發(fā)違法風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和69條典型違規(guī)行為，制定防控措施清單。組織全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題1173條，涉及違規(guī)金額35.94萬(wàn)元。推行醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)，截至8月底，56家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院、1450家村衛(wèi)生室(衛(wèi)生服務(wù)站)集采藥品采購(gòu)率達(dá)到85％。探索實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付新模式，及時(shí)將符合條件的12家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，將31項(xiàng)康復(fù)類項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。深入開(kāi)展DRG醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、醫(yī)?；稹八膫€(gè)全面覆蓋”。2023年，全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者平均住院日由11.35天縮短至9.57天，住院次均費(fèi)用由9016元降至8549元。

　?。ㄈ?qiáng)化監(jiān)督檢查，監(jiān)管力度持續(xù)加大。連續(xù)多年開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)治理，查處了一批群眾關(guān)注度高、社會(huì)反映強(qiáng)烈的問(wèn)題，暫停醫(yī)保協(xié)議199家次，解除醫(yī)保協(xié)議2家次，行政處罰150家次，追回拒付處罰違規(guī)基金1.01億元。立案?jìng)赊k涉醫(yī)?；鹪p騙案件3起，打掉犯罪團(tuán)伙3個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人24人。依法開(kāi)展審計(jì)監(jiān)督，2020年以來(lái)，開(kāi)展醫(yī)保基金領(lǐng)域?qū)徲?jì)2次，發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題11個(gè)，挽回醫(yī)?；?30多萬(wàn)元。

　　（四）注重能力建設(shè)，監(jiān)管水平穩(wěn)步提升。深化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)用，全市有16家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、31家定點(diǎn)零售藥店建成智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)。在全省首批開(kāi)通醫(yī)保移動(dòng)支付和“刷臉”就醫(yī)服務(wù)，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用“線上線下”雙監(jiān)管，通過(guò)智能審核系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)審核10.94萬(wàn)條，累計(jì)拒付違規(guī)醫(yī)?；?76.14萬(wàn)元。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理。探索實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，將監(jiān)管對(duì)象延伸至醫(yī)務(wù)人員，構(gòu)建醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“三位一體”監(jiān)管體系。

　　二、存在問(wèn)題

　?。ㄒ唬┗疬\(yùn)行壓力加大。當(dāng)前我市已進(jìn)入老齡化社會(huì)，退休人員數(shù)量持續(xù)增加，2024年上半年，我市在職職工與退休職工比為1.98：1，低于全?。?.27：1）平均水平。隨著社會(huì)健康意識(shí)的提高和醫(yī)療保障水平的提升，醫(yī)療服務(wù)需求得到持續(xù)釋放，加上更多醫(yī)藥新技術(shù)新產(chǎn)品納入醫(yī)保，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)剛性增長(zhǎng)。醫(yī)保擴(kuò)面難度加大，居民有病參保、無(wú)病不保、年輕不保、年老參保的選擇性參?，F(xiàn)象增多。醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力有所下降，部分縣區(qū)居民醫(yī)?；甬?dāng)期出現(xiàn)收不抵支。

　?。ǘ﹨f(xié)作監(jiān)管機(jī)制不夠完善。醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管鏈條長(zhǎng)，涉及面廣，需要醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門分工協(xié)作，從目前情況看，部門之間信息溝通，工作協(xié)同還不夠緊密，齊抓共管、打防結(jié)合的長(zhǎng)效機(jī)制有待進(jìn)一步完善。盡管建立有跨部門的領(lǐng)導(dǎo)工作小組，但實(shí)際運(yùn)行中部門間信息平臺(tái)存在對(duì)接不夠順暢、信息數(shù)據(jù)共享互通不夠及時(shí)，死亡人員、服刑人員、工傷認(rèn)定、意外傷害、交通事故信息更新滯后等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管仍有潛在風(fēng)險(xiǎn)和漏洞。

　?。ㄈ┍O(jiān)管質(zhì)效有待提升。視察中了解到，被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超限制用藥等違規(guī)問(wèn)題，19年以來(lái)，通過(guò)省市檢查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均涉嫌違規(guī)200余萬(wàn)元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均涉嫌違規(guī)32萬(wàn)元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均涉嫌違規(guī)4.3萬(wàn)元。欺詐騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。今年7月，在對(duì)漯河慈善醫(yī)院、漯河清福護(hù)理院和漯河龍江護(hù)理院等3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查中，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌虛計(jì)檢查檢驗(yàn)影像費(fèi)用、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等欺詐騙保問(wèn)題，涉及金額74.72萬(wàn)元。

　?。ㄋ模┍O(jiān)管能力還需加強(qiáng)。隨著醫(yī)保改革的不斷深入，談判藥品“雙通道”、新支付方式上線運(yùn)行，以及新的診療技術(shù)和藥物的出現(xiàn)，對(duì)監(jiān)管人員的執(zhí)法素質(zhì)和專業(yè)能力也提出了更高要求，現(xiàn)有的基金監(jiān)管隊(duì)伍中，基金使用監(jiān)管所需的信息、醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、法律等專業(yè)人員不足，相關(guān)專業(yè)人員的占比不足60％，專業(yè)化程度較低，一定程度上制約了監(jiān)管工作的開(kāi)展。

　　三、相關(guān)建議

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍。創(chuàng)新宣傳方式，運(yùn)用多媒體+傳統(tǒng)渠道，深入淺出、通俗易懂地宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷范圍比例、個(gè)人賬戶用途等醫(yī)保知識(shí)，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)識(shí)基本醫(yī)保的功能定位，消除誤解偏差，增進(jìn)理解認(rèn)同，積極主動(dòng)參保，合理使用基金，主動(dòng)維護(hù)醫(yī)保制度的穩(wěn)定運(yùn)行。暢通舉報(bào)投訴渠道，加大典型案件的曝光力度，強(qiáng)化警示教育，引導(dǎo)社會(huì)公眾自覺(jué)學(xué)法、守法，推動(dòng)形成全社會(huì)共同關(guān)注、支持參與的良好氛圍。

　　（二）深化協(xié)同機(jī)制，凝聚監(jiān)管合力。加強(qiáng)部門之間的協(xié)作，強(qiáng)化醫(yī)?；鹗绽U、分配、撥付、使用的全過(guò)程、全鏈條監(jiān)督管理，確?；鹗褂煤弦?guī)、有效、安全。健全部門信息溝通和工作協(xié)同機(jī)制，做好基金運(yùn)行評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，及時(shí)化解風(fēng)險(xiǎn)，堵塞漏洞。加大聯(lián)合執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對(duì)違法犯罪形成有力震懾。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理，督促引導(dǎo)其建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的內(nèi)部管理制度，合理規(guī)范地使用醫(yī)?；?。完善社會(huì)監(jiān)督制度，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。

　?。ㄈ?qiáng)化常態(tài)化監(jiān)管，提升監(jiān)管效能。進(jìn)一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，提升智能化水平。完善績(jī)效評(píng)價(jià)體系，健全守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮信用在提升監(jiān)管效能中的基礎(chǔ)性作用。壓實(shí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)部門以及縣區(qū)政府屬地監(jiān)管等各方責(zé)任，推進(jìn)交叉檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化，不斷增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管質(zhì)效。

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高監(jiān)管水平。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)保經(jīng)辦能力，完善崗位責(zé)任、業(yè)務(wù)流程、操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，著力提升服務(wù)質(zhì)量和效率。加強(qiáng)監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，舉辦多層次基金監(jiān)管業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)班，強(qiáng)化對(duì)新技術(shù)、新工具的應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)推廣，提升監(jiān)管隊(duì)伍能力。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，完善監(jiān)管隊(duì)伍管理機(jī)制和工作機(jī)制，強(qiáng)化保障措施，規(guī)范執(zhí)法程序，提高監(jiān)管的科學(xué)化、精準(zhǔn)化水平。